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Hiermit widerrufe(n) ich/ wir (*) den von mir/ uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

Bestellt am (*)/ erhalten am (*)

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Anschrift des/ der Verbraucher(s)
Unterschrift des/ der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
Datum

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